La musculatura del suelo pélvico es fundamental, en especial en las mujeres, tanto si realizan deporte de una manera regular como sin llevan una vida más sedentaria. La principal deficiencia que nos encontramos los profesionales del sector de la fisioterapia es el gran desconocimiento que hay por parte de la población sobre esta parte del cuerpo humano. Debido a ello, el objetivo de este artículo de es el de arrojar luz sobre la anatomía del suelo pélvico, una parte tan importante de nuestro cuerpo.
Índice
Dónde se encuentra el suelo pélvico
El suelo pélvico es un nombre apropiado ya que está situado en la parte inferior o piso de la pelvis, se encuentra en una orientación aproximadamente horizontal ya que separa la cavidad abdominal de la pélvica, permitiendo que el contenido abdominal no caiga por encima del contenido pélvico. Es único ya que en el cuerpo humano es el único grupo de músculos portadores de carga horizontal.
Anatomía del suelo pélvico
Esta zona de soporte del cuerpo humano está compuesto por ligamentos y músculos que sirven como soporte de los órganos abdominales. La composición exacta del piso de la pelvis es la siguiente:
Musculatura del suelo pélvico
La zona del periné comprende un conjunto de tejidos contenidos entre la sínfisis púbica, el cóccix y los laterales de los huesos púbico e isquiático, formando una especie de rombo. De esta manera la región perineal queda dividida en una parte urogenital anterior y otra posterior, separadas por una línea transversal que une las dos tuberosidades isquiáticas y que coincide con el músculo transverso superficial del periné.
En la zona urogenital anterior se pueden diferenciar los genitales externos, la uretra y el diafragma urogenital. La parte más superficial del periné está formada por los músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso y el transverso superficial del periné.
Dentro de esta misma zona se encuentra en un plano más profundo el diafragma urogenital, el cual está formado por una capa fascial-muscular situada en la porción anterior de la pelvis menor, entre las ramas inferiores del pubis y los isquiones; y que contiene dos músculos:
- El músculo transverso profundo del periné que se origina en las tuberosidades isquiáticas, por detrás de la inserción del músculo isquiocavernoso, dirigiéndose hacia medial hasta cruzarse por detrás de la vagina, dónde se inserta en un rafe tendinoso con las fibras del músculo del lado opuesto.
- El músculo esfínter estriado de la uretra o constrictor de la vulva se sitúa por delante del transverso profundo del periné. En él se distinguen los fascículos periféricos dirigidos a las ramas pubianas y las fascias del diafragma urogenital; y los fascículos más profundos, centrales y que rodean la porción membranosa de la uretra. Además, se une a la vagina.
En el plano muscular más profundo encontramos el elevador del ano. Es el músculo más extenso de la pelvis y actúa como un segundo esfínter uretral y anal, sirviendo de soporte de los órganos pélvicos y facilitando el cierre de la luz uretral y anal, y con ello la continencia. Este está compuesto por tres fascículos: puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.
El puborrectal se origina en la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del pubis, situado medialmente con respecto al origen del haz pubococcígeo. Se trata de un fascículo muscular grueso que avanza en dirección postero-caudal pasando por detrás de la flexura del recto, a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se entrecruzan concediéndole la característica forma de “U”.
En segundo lugar, el pubococcígeo nace en la sínfisis del pubis, lateralmente al haz puborrectal, en la porción anterior del arco tendinoso del músculo elevador del ano que representa la porción densa de la fascia obturadora. Desde su origen se dispone en dirección posterior, caudal y medial hacia el cóccix, insertándose en el ligamento anococcígeo, el ligamento sacrococcígeo anterior y en la parte anterior del recto; emitiendo una parte de sus fascículos hacia el músculo esfínter externo del ano. El borde interno de este músculo forma el margen del hiato urogenital a través del cual pasan la uretra, la vagina y el ano.
Asimismo el ileococcígeo se inserta en las regiones laterales de la sínfisis del pubis y en el arco tendionoso del músculo elevador del ano (un engrosamiento ancho, curvo y cóncavo de la fascia obturadora); y posteriormente se une al ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras del cóccix. La disposición de sus fibras adopta una dirección hacia caudal y medial en dirección al conducto anal, formando un “embudo” con forma de “V” o a “alas de paloma” al observar cortes coronales a esta altura.
Finalmente el músculo coccígeo se extiende desde la espina isquiática hasta el cóccix y el sacro caudal, formando la parte posterior del diafragma pélvico y asentándose sobre la superficie anterior del ligamento sacroespinoso.
Sistema fascial y ligamentario del piso de la pelvis
Las estructuras de soporte ligamentario y fascial del periné femenino participan en los mecanismos dinámicos de continencia urinaria junto con la musculatura perineal.
Fascia endopélvica
El espacio extraperitoneal se encuentra tapizado desde el pubis hasta el sacro por la fascia endopélvica, que presenta expansiones en forma de ligamentos y a su vez envuelve las vísceras pélvicas. Esta fascia está formada por la fascia pélvica parietal y la fascia pélvica visceral.
La fascia visceral envuelve los órganos musculares huecos de la pelvis. Y se corresponde con las túnicas adventicias de los órganos pélvicos. Por otro lado, la fascia parietal recubre los músculos de la pared pélvica y está constituida por la fascia de los músculos obturadores internos, la fascia de los músculos piriformes y la fascia superior del músculo elevador del ano. Esta fascia presenta tres engrosamientos: la arcada tendinosa del músculo elevador del ano, la arcada tendinosa de la fascia pélvica y la bandolera isquiática que bordea el agujero ciático mayor.
Ligamentos
De entre los ligamentos pélvicos destacan los ligamentos pubouretrales, los ligamentos uretropélvicos y los úterosacros .Los ligamentos pubouretrales se extienden desde el borde inferior del pubis hasta el arco tendinoso de la fascia pélvica y el tercio medio uretral, facilitando el mantenimiento de la posición de la uretra. Los ligamentos uretropélvicos nacen en los ligamentos pubouretrales y se insertan en la fascia pubocervical fusionándose en la región central; además constituyen el principal sistema de soporte del cuello vesical y de la uretra proximal, y actúan junto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismos de continencia. En cuanto a los ligamentos úterosacros, se originan bilateralmente en la cara ventral del sacro insertándose en la fascia pubocervical en el ápex de la vagina, integrando el anillo pericervical.
En reposo, la pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas anteriormente por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendinoso de la fascia pélvica y posteriormente por los ligamentos úterosacros. Produciéndose tensiones en tres direcciones que favorecen la oclusión de la luz uretral:
- Anterior y craneal: la contracción del eje pubococcígeo contra la cara posterior del pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
- Posterior: la porción posterior del músculo pubococcígeo y los músculos íleo e isquiococcígeos traccionan de la vejiga hacia posterior, determinando el cierre del cuello vesical.
- Inferior: los músculos pubococcígeo, pubouretral e ileococcígeo al contraerse producen un desplazamiento caudal del cuello uretral, favoreciendo el cierre uretral.
Funciones
La función principal de la musculatura del suelo pélvico, principalmente, es el soporte y correcto funcionamiento de los órganos que se encuentran por encima de ella, estos son: útero, vejiga (y uretra) y, con respecto al final del sistema digestivo, recto y ano. Además de ello, cumple funciones muy importantes durante las relaciones sexuales, el embarazo y el parto.
Causas de lesiones en el suelo pélvico
Los principales motivos de lesiones o daños en el suelo pélvico están ocasionados por los siguientes factores:
- El suelo pélvico se puede debilitar durante el embarazo, debido al peso que el útero debe soportar y a que las hormonas que produce el cuerpo tienen un efecto relajante.
- A la hora de dar a luz se pueden originar diversas lesiones músculo-aponeuróticas, debida al estrés y a los esfuerzos que están sometidos los músculos que conforman el suelo pélvico.
- La falta de estrógenos, especialmente en posmenopáusicas provocan pérdida de tono y flacidez de los músculos perineales.
- Intervenciones quirúrgicas sobre el periné que pueden originar lesiones por una mala cirugía o una mala recuperación.
- Obesidad, debido a que la músculatura pélvica tiene que soportar una mayor carga, tiende a debilitarse.
- Estreñimiento, lo que ocasiona que la musculatura pélvica se vea sometida a grandes esfuerzos, lo que la acaba debilitando.
- Tos crónica del tabaquismo.
- Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, músicos de instrumentos de viento, etc.), en general todas aquellas en las que el suelo pélvico se ve sometido a fuertes impactos y muy continuos.
- Desconocimiento o falta de conciencia de la zona perineal y de su participación en la fisiología sexual, urológica y digestiva.
Principales problemas
Pueden ser de dos tipos, de origen hipotónico (bajo tono muscular) o hipertónico (excesivo tono muscular).
De origen hipotónico
- Incontinencia urinaria de urgencia, esfuerzo o mixta.
- Incontinencia fecal o de gases.
- Prolapsos viscerales.
- Disfunciones sexuales: anorgasmia, disorgasmia.
De origen hipertónico
- Incontinencia por sobrepresión de vejiga.
- Esfera sexual: dispareunia y vaginismo.
- Dificultades para evacuar las heces.
- Dolor pélvico crónico.
- Trastornos esfinterianos.
- Síndrome de vejiga dolorosa.
Tratamientos
Los problemas en el suelo pélvico pueden ser tratados de dos maneras:
Tratamiento fisioterapéutico
Para hipotonías
- Biofeedback y electroestimulación.
- Tratamiento manual.
- Aparatología sexual: bolas chinas específicas.
Para hipertonos
- Biofeedback y electroestimulación.
- Placas anatómicas.
- Masaje perineal.
- Aparatología sexual: vibradores externos.
Tratamiento multidisciplinar
En la cual la paciente estaría atendida de una manera coordinada por un equipo de profesionales de la salud, entre los que destacarían:
- Urólogos.
- Ginecólogos.
- Cirujanos especializados.